郑州市医保局曝光一批定点医药机构、参保人违法违规的典型案例

近日，郑州市医疗保障局在其门户网站曝光了一批定点医药机构、参保人违法违规的典型案例，其中涉及重复收费、过度检查、超医保限定支付范围结算和药品进销存不符等违法违规行为。这些违法违规行为造成了医保基金损失，扰乱了国家医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益。2021年9月，郑州市医疗保障局在专项稽查定点医疗机构违规行动中发现，郑州中医骨伤病医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在不合理收费、不合理检查等医保违规行为，涉及违规使用医保基金224766.7元。依据《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、约谈该院主要负责人；2、责令该院对违规问题进行整改；3、追回违规使用的医保统筹基金。目前，损失的医保基金224766.7元已全部追回。2021年12月，荥阳市医疗保障局在打击欺诈骗保专项整治行动中发现，荥阳市中医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在不合理收费、超医保限制用药、过度检查等医保违规行为，涉及违规使用医保基金966894.8元。依据《荥阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、约谈该院法定代表人，责令该院限期整改。目前，损失的医保基金966894.8元已全部追回。2022年4月，二七区医疗保障局在开展全覆盖检查中发现，郑州复康中医院涉嫌违规使用医保基金。经核实，该院存在超限制用药、过度治疗等违规行为，涉及违规使用医保基金52972.98元。依据《郑州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：1、追回该院违规使用的医保基金；2、约谈该院相关负责人，责令该院限期整改。目前，损失的医保基金52972.98元已全部追回。2021年5月，登封市医疗保障局在开展“双随机、一公开”抽查工作中发现，登封市东华镇骆驼崖村卫生室上传医保报销药品数据与实际购销药品数据不符。经核实，该村卫生室存在上传医保报销药品与实际用药不符违规行为，涉及违规使用医保基金27710.28元。依据《登封市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理如下：1、责令该村卫生室退回违规使用医保基金；2、对该村卫生室负责人进行了约谈；3、责令该村卫生室对照问题认真整改。目前，损失的医保基金27710.28元已全部追回。2021年6月，登封市医保部门接登封市公安局移交线索检查发现，登封市市区天中药房协助王某盗刷他人社保卡，骗取医保基金4512元。当地医保部门依据法律规定和协议约定，责令该药房退回骗取的医保基金并处5倍罚款，解除与该药房的服务协议。王某另案进行处理。目前，损失的医保基金和5倍罚款已全部追回。2022年3月，惠济区医保部门在开展定点零售药店规范使用医保基金行为专项检查中发现，河南省康易德大药房连锁有限公司郑州花园口大药房存在医保记录与实际购销不相符、营业场所内摆放化妆品等违规行为。当地医保部门依据《郑州市医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，中止该药店医保协议2个月。2021年10月，新郑市医保部门接新郑市公安局移交线索检查发现，新郑市人民医院工作人员孙某利用其医院工作人员身份，在孟某某等9名医保卡持卡人未实际住院的情况下先后多次分别为医保卡持卡人办理虚假住院手续，虚开药品、检验、护理等费用，造成国家医保基金损失。案发后孙雅已退回赃款23434元。依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，《中华人民共和国刑事诉讼法》第十五条之规定，新郑市人民法院判决被告人孙某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金30000元。新郑市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对9名医保卡持卡人，暂停医疗费用联网结算6个月。2022年4月，郑州市医疗保障局在与公安部门大数据比对分析中发现，外伤病人陶某涉嫌骗取医保基金。经调查核实，陶某受伤存在第三方责任，不属于基本医保报销范畴，陶某住院治疗期间谎称外伤系不慎跌倒所致，骗取医保基金6323.14元。依据《中华人民共和国社会保险法》，当地医保部门责令陶某退回骗取的医保基金，并将案件线索移送公安机关。2022年6月，当地检察院认定陶某实施了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的行为，但犯罪情节轻微，具有自首、自愿认罪认罚、全部退赃等情节，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条的规定，对陶某不予起诉。目前，损失的医保基金6323.14元已全部追回。 原文链接：//shuzhiren.com/post/21248.html